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潛水保險 & 健康聲明

[ 關於潛水保險重要告知 ]
依照水域遊憩法規參加潛水相關活動：
1.請個人（自費$）自行投保～國泰、富邦、南山、新光、旺旺友聯（選其中一家）
海域活動險：購買“第一類”潛水活動300萬平安險+30萬傷害醫療險
2.*離島潛水：需選海域安心型（有含緊急救援項目）
3.可上網查詢各保險公司的線上快速投保系統 (如線上投保,選200萬+20萬保險)
附上國泰產險線上投保網址：https://www.cathay-ins.com.tw/cathayins/personal/others/sea/
4.也可以請您的保險員或臨櫃購買“海域活動險”最高到500萬的保障！
5.本潛水中心～另外購買三商人壽一般旅遊平安險（100萬平安險+10萬醫療險）
潛水期間/每人/每24小時/收費$50元。(未滿15歲，需請家長自行購買旅平險）
從您出發那一刻開始有全方位保障

請提供以下完整保險資料～～
中文姓名：
西元生日：
身份證號：
手機電話：
聯絡地址：
出發日期及時間：
回程到家日期及時間：

*請於出發7天前，給完整旅遊平安險資料。

6.重要聲明：
上方第1點：「海域活動險」依照保險公司規定，需潛水人員本人投保，所以潛水期間，本中心及潛導，不再另行告知及檢查保險。
7.若要自行投保第5點一般旅平險（需出發7天前告知要自行投保）。

上方「海域活動綜合保險」重要告知！～～西岸潛水-阿利教練～～

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[ 健康聲明 - 個人健康狀態調查表 ]

重要告知：
對於表中未提及的潛水健康有任何疑慮,請在潛水前諮詢您的醫生,如果您感到不適,請避免潛水

參加潛水行程：下方第一頁表格,第1.3.4.5.6.7.8.9.10 需全部為"否"
第2項:如果已超過45歲,以下四項需為"否" (續填第二頁B區塊)
1.我目前有吸菸或透過其他方式攝入尼古丁,
2.我的膽固醇很高,
3.我有高血壓,
4.我有近親在50歲之前突然死亡或心臟病或中風,或者在50歲之前有心臟病家族史(包括異常的心律不整,冠狀動脈疾病或心肌病)

如果第1-10項全部為"否",則不用繼續填寫第二頁

第一頁

第二頁

第三頁

上方三頁健康聲明書,參加潛水課程時,現場親自填寫,未滿18歲需請家長或監護人簽名,上課時繳回。